Starý dobrý žlučníček :-)…

Tak Vánoce, Silvestr a Nový rok jsou už opravdu za dveřmi a většině lidí se při vzpomínce na toto období vybaví stromeček, dárečky, předvánoční úklid, koledy, blázinec v obchodech, cukroví, štědrovečerní večeře a vůbec hodně dobrého jídla, přibraná kila a v těsném závěsu novoroční předsevzetí zhubnout… vlastně si nevybavuji žádné jiné období v roce, kdy by se lidi v takovéto míře programově věnovali obžerství…

A v souvislosti s tím mi, jako správně profesionálně deformovanému člověku, vyvstane na mysli to, co se se železnou pravidelností odehrává během vánočních svátků na chirurgické ambulanci – totiž bolesti břicha, bolesti břicha, bolesti břicha… první, desáté, čtyřicáté, šedesáté… a každý rok dokola – věřte, že je to fakt fičák:-)…
Samozřejmě, že bolesti břicha mohou mít stovky příčin a jejich přesná diagnóza je považována za jednu z nejtěžších v celé chirurgii, a můj původní záměr napsat článek o jejich nejčastějších příčinách ztroskotal na tom, že by to byl přípěvek skutečně na několik desítek stránek.
Rozhodla jsem se tedy, že tu rozeberu břišní orgán, který se během Vánoc po „jídelním excesu“ (lidově přežrání:-)) ozývá nejvíce – starý dobrý žlučníček….

Žlučník je dutý orgán tvaru nejčastěji váčku, který je uložen v pravém podžebří na spodní ploše jater v tzv. lůžku. Jeho velikost kolísá od několika málo cm až třeba k velikosti tenisáku… Je napojen na žlučové cesty, které jsou svou funkcí daleko důležitější než samotný žlučník. Funkcí žlučníku je totiž pouze shromažďovat žluč a na různé pokyny organismu (potravinové, nervové, hormonální) ji potom vypuzovat do žlučových cest a jimi do dvanácterníku (kam hlavní žlučovod ústí), kde se potom podílí především na trávení tuků.
Žlučové cesty neboli žlučovody jsou trubičky několikamilimetrového průměru, které vznikají jako drobounké trubičky už v játrech na několika desítkách míst, postupně se sbíhají a z jater vystupují jako 2 hlavní žlučovody, ty se posléze spojují v jeden – většinou mají tvar písmene Y. Potom k nim ze strany přistupuje krátký žlučovod směrem do (nebo „ze“) žlučníku.
Z toho všeho tedy logicky vyplývá, že žluč se tvoří v játrech, je sbírána malinkými nitrojaterními žlučovody a teče z jater buďto do zásoby ve žlučníku nebo přímo do dvanácterníku „pracovat“. Důležitá je stavba stěny žlučových cest i žlučníku, krom sliznice je tvořena hlavně hladkou svalovinou (svalovina neovlivnitelná naší vůlí), což hraje hlavní roli ve vzniku nejčastějších bolestí.

Naprosto nejčastějším onemocněním žlučového aparátu jsou žlučové kameny – tzv. cholecystolithiáza. Trpí jí více ženy než muži – uvádí se, že ženy až v 90%. Příčinou jsou krátce řečeno změny v poměrech jednotlivých složek žluče, které mají za následek jakési její „vysrážení“. Kameny mohou být cholesterolové – obvykle větší, oválné, bývají pouze v jednom exempláři (dáváme je pacientům po operaci ve flaštičce jako „suvenýr“:-)), nebo pigmentové – obvykle menší až maličké, tmavší, tvaru nepravidelného mnohoúhelníku, žlučník jim může být doslova napěchován. Tyto kameny jsou vidět na prostém rentgenovém snímku (na rozdíl od cholesterolových) a jsou potenciálně nebezpečnější… Třetím typem jsou smíšené (z předchozích dvou). Jednoznačně nejlepší metodou diagnostiky žlučových kamenů je v dnešní době ultrazvuk žlučníku.
Jak se žlučníkové kameny projevují? Všelijak – nejčastěji nijak 🙂 – bývá to třeba náhodný nález při ultrazvuku jiných břišních orgánů nebo se na ně nepřijde vůbec…

Druhým nejčastějším projevem je tzv. prostá biliární kolika, čiliž „žlučníkový záchvat“ (biliární=žlučová) – a to jsem u těch Vánoc…
Často se takto pacienti o svých kamenech dozvědí poprvé v životě, ale ještě častěji jsou to lidé, kteří o nich vědí, mají dlouhodobé obtíže a do ordinace vcházejí v přikrčeném předklonu se slovy „panidoktorko, nenadávejte mi, já jsem věděl, že tu kachnu nemám jíst, že mi neudělá dobře…“
Biliární kolika vzniká zhruba řečeno podrážděním hladké svaloviny stěny žlučového aparátu a jejími následnými křečovitými stahy, podráždění se připisuje kamínkům a tak žlučníkové obtíže bez kamenů jsou podivné – tak podivné, že se musí pátrat po jiné příčině…
Záchvat se projeví nejčastěji po pozření tučného jídla nebo nezvyklé kombinace jídel, možno v kombinaci s alkoholem, ale žlučníkový záchvat může vyvolat i třeba nadměrná stresová reakce…
Projevuje se typicky: postupně rychle narůstající křečovitou bolestí v pravém podžebří, střílející do zad pod pravou lopatku, pocitem na zvracení až zvracením potravy (někdy) a posléze nahořklých šťáv, které nepřináší úlevu, úlevová poloha je v mírém předklonu, úlevu přináší také aplikace tepla (často místně horká sprcha).
Pacient může být nanejvýš lehce opocen, ale u prostého žlučníkového záchvatu není přítomna teplota, třesavka, žloutenka, obtíže s vyprazdňováním (obojím:-)), bušení srdce ani dechové obtíže… při výskytu tohoto je nutno pomýšlet na jinou příčinu obtíží… je to ovšem opravdu řečeno velice orientačně a některý z vyjmenovaných příznaků může třeba chybět…
Při méně typickém průběhu musí lékař odlišit bolesti vředového původu, event. prasklý vřed žaludeční nebo dvanácterníkový, zánět žaludku, zánět slinivky břišní, ledvinovou koliku, zánět slepého střeva, srdeční a plicní onemocnění, počáteční stadium pásového oparu…
Je toho fakt dost a často to není lehké – základem zůstává od pradávna stále důkladné vyšetření pacienta, takže prosím, buďte trpěliví:-)… léčba spočívá v aplikaci léků uvolňujících stahy hladkého svalstva (tzv. spasmoanalgetika – Algifen, Buscopan apod.) injekcí do svalu nebo přímo v malé infuzi do žíly, po které by mělo nastat alespoň částečné zklidnění bolestí.
Následně se ordinuje klid, dieta (jen čaj), při klidném průběhu potom postupná dietní zátěž a objednává se ultrazvuk žlučníku – dále se postupuje podle výsledku (jsou-li nalezeny kameny, doporučuje se operace – laparoskopická). Pokud obtíže přetrvávají, pacient se podrobuje hned zevrubnému vyšetření (krev, moč, ultrazvuk…)a eventuelně se přijímá na lůžko k infuzím a další léčbě.

Závažnějším onemocněním žlučníku je akutní zánět žlučníku (tzv. akutní cholecystitida), kdy žlučník prodělává infekční zánět, může se v něm mj. vytvořit hnis, který se může při léčbě vstřebat nebo může zánět přejít do chronického stadia nebo může žlučník prasknout a nastává zase několik variant – je toho opravdu hodně… Projevy: může začít jako žlučníkový záchvat nebo hned jako zánět.
Na rozdíl od žlučníkového záchvatu je bolest v pravém podžebří trvalá, není ve vlnách, k příznakům záchvatu se přidává teplota, často i dosti vysoká a lékařský nález na břiše je jiný – zánětlivý žlučník může být i hmatný… Ke stanovení diagnózy napomůže ultrazvuk (je vidět ztluštělá oteklá stěna žlučníku) a vyšetření krve (krevní obraz, biochemické vyšetření).
Léčba je podle situace ambulantní (antibiotika v tabletách, dieta, led na pravé podžebří, klidový režim) se zpočátku denními kontrolami, jinak za hospitalizace.
Krom léků a opatření uvedených u koliky se u zánětu nasazují antibiotika u těžších případů v úvodu nitrožilně, ledování pravého podžebří (studené působí vždy k potlačení zánětu), infuzní léčba, léky k ochraně žaludeční sliznice… toto obvykle postačí k vyléčení, v této době se operuje pouze podle jedné chirurgické školy 1.-3. den zánětu (později – 4. den až 6. týden – nastává naopak siuace k operačnímu řešení krajně nepříznivá) nebo když hrozí prasknutí žlučníku a tím zánět pobřišnice, což je velmi závažná komplikace (ale v tomto případě ne moc častá).
Po uzdravení se ordinuje dieta a s odstupem tak 3 měsíců potom je doporučována operace (pravidlo tu zní – kameny + nejméně 1x žlučníkový záchvat nebo zánět – určitě doporučit operaci – v dnešní době v naprosté většině laparoskopickou)

Chronický zánět žlučníku – projevuje se buďto jako série biliárních kolik, opakované akutní záněty nebo chronické obtíže s trávením – při vyloučení jiných příčin a nálezu žlučníkových kamínků… Léčí se dietními a režimovými opatřeními, analgetiky a léky podporujícími funkci žlučového aparátu a taktéž je doporučena operace…

<{r>
Myslím, že protentokráte to opravdu postačí, ačkoli je toho opravdu daleko daleko více…
Jenom mě napadá ještě jedna věc, kterou byste možná před vánočním hodováním v této souvislosti měli vědět – totiž žloutenka, která se může u těchto obtíží objevit (a bývá provázena nálezem světlé – někdy až bělavé stolice a tmavé moči a nemusí být nijak výrazná, stačí žlutá rohovka)… je u „žlučníkových obtíží“ vždy velmi závažný příznak – je to totiž příznak ucpání žlučových cest nejčastěji kamínkem vycestovalým ze žlučníku (proto jsou nebezpečné ty malé pigmentové…) a to je stav, který se musí řešit v krátké době, je-li pak provázen horečkami a třesavkami, tak hned – tehdy hrozí totiž tzv.“cholangiogenní sepse“ – čiliž lidově řečeno jeden z „typů“ otravy krve.
V dnešní době se řeší velice elegantně jednou z endoskopických metod – tzv. ERCP (kdybyste někde na tu zkratku narazili) – lidově řečeno „hadice do žaludku a pročištění žlučových cest přes jejich vyústění ve dvanácterníku…“ – potom samozřejmě následuje důrazné (zde opravdu důrazné) doporučení operace k odstranění žlučníku – o ní ale možná někdy příště…

…tak všem hezké a ve zdraví přežité vánoční hodování:-)!!!

Napsal/a: Káča