K tomu, abychom tyto otázky, alespoň trošku objasnili, je nutno nejdříve se trochu podívat na žloutenku obecně…Žloutenka (lat. ikterus) se vyznačuje žlutavým zabarvením očního bělma, sliznic a kůže, které je způsobeno ukládáním krevního barviva – bilirubinu. Jak vzniká a kde se bilirubin bere?
Prapříčinou všeho jsou červené krvinky (erytrocyty), konkrétně tedy červené barvivo v nich obsažené – hemoglobin. Hemoglobin má zásadní funkci – váže na sebe v plicích kyslík a roznáší jej krevním oběhem ke tkáním. Ovšem životnost erytrocytů není neomezená – trvá asi tak 120 dní, potom červená krvinka zaniká (nové se tvoří v kostní dřeni a jsou do krve neustále dodávány.)
K tomu zániku: erytrocyty zanikají ve slezině, kostní dřeni, mízních uzlinách a na několika dalších místech. Z hemoglobinu se odštěpí bílkovinná složka – globin a zbude hem.
Hem je složitá molekula, kde uprostřed je atom železa (proto potřebujeme železo a kdo jej má nedostatek, má anémii – nemůžou se tvořit nové erytrocyty), který se při degradaci odštěpí a zbude poměrně složitá chemická struktura, která ono železo „obalovala“ – bilirubin. Toto krevní barvivo je žlutavé.
Bilirubin poté musí být z organismu nějakým způsobem vyloučen – hlavním vylučovacím orgánem je zde střevo a ledviny. Je to ovšem jeden zádrhel – bilirubin tak jak vznikne ve slezině a určité části mízních uzlin, je sice rozpustný v tucích, ale nerozpustný ve vodě, takže se nemůže vyloučit. Musí být tudíž proveden ještě jeden úkon – nějak jej na tu rozpustnou formu převést. Putuje tedy krví (vázán na bílkovinu) nejdříve do jater, kde je „spojen“ (konjugován) s určitou látkou, která jej učiní rozpustným (pro zaj. – je to kyselina glukuronová). Takto zpracovanému bilirubinu se říká „konjugovaný“ nebo „přímý“, naproti tomu původnímu bilirubinu se říká „nekonjugovaný“ nebo „nepřímý“ (vím – vypadá to jako podružná věc, ale z hlediska žloutenek je to opravdu zásadní). To „spojení“ v játrech obstarává určitý „katalyzátor“ – látka bílkovinné povahy – určitý enzym. Přímý bilirubin je potom vylučován do žluči (a může se stát součástí třeba žlučových kamenů) a s ní potom do střeva. Ve střevě probíhají další chemické úpravy a nakonec jsou z toho barviva, která způsobují „normální“ žlutohnědé zabarvení stolice:-)…část těchto produktů se přes stěnu střevní vstřebá do krve a mj. pak putuje do ledvin, kde je vyloučena močí. A je to.
Tak. To je aspoň orientační nástin toho, co se s bilirubinem v organismu děje – vidíte, že je toho poměrně dost (a to je opravdu jen orientační nástin) a žloutenka (jakákoli – nejen novorozenecká) může vzniknout prakticky vždy, když je na této jeho vylučovací cestě někde nějaký zádrhel. Laboratorně se poté krom přesné hladiny bilirubinu určuje, který že je zvýšen – jestli přímý, nepřímý nebo oba (pohledem se to nepozná – je to stejné)..toto je zásadní údaj k tomu, kterým směrem se poté ubírají další vyšetření.
A nyní již konkrétně k té novorozenecké žloutence.
Novorozenecký ikterus jakéhokoli původu můžeme rozdělit na tzv. „časný“ – nastupující do 24 hod. věku novorozence, poté na „ikterus nastupující 2.-5. den života“ (to je v naprosté většině ona „novorozenecká žloutenka“, o které tady bývá v dotazech řeč a je „normální“) a potom na tzv. „prolonovaný ikterus“ – takový, který trvá déle než 14 dní u donošených děti a déle než 3 týdny u nedonošenců (podle tabulek, nyní je tolerance větší…)
Nejdříve tedy k té „normální novorozenecké žloutence“ neboli „fyzioloigckému ikteru novorozenců“:
Tato žloutenka je extrémně častá (50% donošených a 80% nedonošených dětí) je způsobena souhrou několika faktorů. Jednak tím, že po porodu se novorozenečkovi ve zvýšené míře odbourávají červené krvinky (je to dáno tím, že přece jen přes tu placentu se ten kyslík získává trošku hůře než dýcháním, takže plody mají relativně více červených krvinek, aby pokryly adekvátní zásobování svých tkání kyslíkem a dále také tím, že hemoglobin plodů má trochu jinou stavbu než u „normálních lidí“ – je to tzv. fetální hemoglobin – a po porodu se prostě musí červené krvinky s tímto hemoglobinem vyměnit už za ty „normální“). Při zvýšeném odbourávání červených krvinek vzniká nepřímý bilirubin, který musí být dále zpracováván játry. A je tu další faktor – játra novorozence jsou ještě trošku nezralá – ten enzym, který zajišťuje převod nepřímého bilirubinu na přímý, ještě nepracuje naplno, takže játra zkrátka „nestíhají:-)“ ( v děloze byl totiž bilirubin filtrován placentou, takže játra v tomto směru „měla volno“:-)…toto všechno je normální jev, játra po této stránce dozrají během prvních desítek dnů po porodu.
Proč se tedy žloutenka tak hlídá? Je to z toho důvodu, že nepřímý bilirubin (přímý ne) je ve vysokých kocentracích toxický pro určité mozkové struktury, kdy v extrémních případech může vzniknout mozková porucha tzv. „jádrový ikterus“ (napadá určitá mozková jádra) – vyznačuje se těžkými mozkovými funkčními poruchami zpravidla se smrtí již v kojeneckém věku. Tak proto.
Zpět ke žloutence. Abnormálně vysoké hladiny bilirubinu (anebo jejich dlouhodobé přetrvávání) může mít řadu dalších příčin. Pokud je zvýšen jen bilirubiin nepřímý, může to být třeba pro velké modřiny dítěte způsobené porodem (další zdroj k odbourávání červených krvinek), dehydratace, nedonošenost dítěte, energeticky nízká výživa, zadržení smolky (ta je zdrojem produktů bilirubinu, které se mohou zpětně vstřebávat do krve (proto časné a časté kojení hned po porodu, kdy se stimuluje střevní činnost a smolka rychle odchází, je jakousi „prevencí“ žloutenky)). Poté nastupují už „opravdové nemoci“ – snížená funkce štítné žlázy, Downův syndrom, některé metabolické vady, nemoci způsobující zvýšený rozpad erytrocytů (některé typy anémií)atd. atd…. Pokud je zvýšený přímý bilirubin, je něco v nepořádku vždy – tam musíme pátrat po hormonálních poruchách, metabolickcých vadách…a v neposlední řadě se musí alepoň ultrazvukem vyšetřit játra novorozence – problém by mohl být i třeba v nevyvinutých žlučovodech…je toho opravdu hodně….
..ale znovu opakuji, že naprosto nejčatější příčinou novorozenecké žloutenky je prostě přechodná nezralost jaterní schopnosti bilirubin odbourávat, takže tato vyšetření se provádějí, je-li výrazná žloutenka přítomna po první měsíce života u nekojeného dítěte a špatně reaguje na léčbu…
Čímž se dostáváme k tomu „prolongovanému ikteru“ versus kojení. Zde je nutno říci, že kojení je opravdu naprosto nejčastější příčinou přetrvávání žloutenky po delší dobu. V mateřském mléce některých maminek se totiž ve zvýšené míře nachází látka (odvozena od ženských pohlavních hormonů), která snižuje činnost toho „spojovacího jaterního enzymu“ – čiliž takhle práci už tak nezralých novorozeneckých jater navíc lehce sabotuje:-)…podle nejnovějších doporučení ale toto není důvod k přerušování kojení, pokud hladiny bilirubinu jsou pod kritickou hranicí (to je neškodný), ovšem někteří pediatři doporučují přechod na UM….myslím, že ani jedno (kojení a pečlivé hlídání hladin bilirubinu nebo přechod na UM) není zásadní chybou…
Co se týče „časného ikteru novorozenců“ – ten je způsoben nejčastěji excesivním rozpadem červených krvinek plodu vlivem Rh neslučitelnosti (u nás díky těhotenskému screeningu a ev. aplikaci protilátky Rh neg. těhulkám je toto velice vzácná věc) nebo ještě vzácněji neslučitelností v ABO krevním systému, ev. nějakými vzácnými vrozenými poruchami…toto jsou opravdu vzácné a závažné stavy, které je nutno řešit ihned akutně a podrobnosti o nich jsou na další článek:-)…
Vím, že je toho hodně, ale poslední věc, kterou musím napsat, je něco o léčbě – konkrétně k tomu „slunění“.
Bylo zjištěno, že ozáříme-li molekulu bilirubinu světlem o určité vlnové délce (tuším 425 až 475 nm), rozpadá se molekula na produkty, které jsou snadno vyloučeny ledvinami. Světlo o této vlnové délce má modou barvu, proto se obnažení novorození žluťásci dávají pod „modré světýlko“, které v jejich bilirubinem nacucané kůžičce takto pomáhá jej rozkládat a odbourávat…sluneční světlo jako takové obsahuje všechny vlnové délky, proto je vhodné vystavovat žluťásky i normálnímu dennímu světlu. Dalším stupněm léčby (to už u těch opravdu kritických stavů) je výměnná transfuze, kdy se celý objem „špatné krve“ novorozence nahradí dobrou (bez protilátek způsobujících „nenormální“ rozpad krvinek atd. – je to zase složité…)
Tak. Doufám, že jsem tímhle výplodem (sorry – ono to snad opravdu kratčeji napsat nejde) vnesla alespoň trochu jasno do problematiky novorozených žluťásků – chtěla jsem hlavně ujistit maminky, že taková ta „klasická novorozenecká žloutenka“ je opravdu v podstatě „normální“ jev, a dále trošku vysvětlit, proč a jak se ale přece jenom musí hlídat…takže přeji všem novopečeným i budoucím maminkám hodně štěstí a zdravé prospívající děti, které budou když tak jen chvilku vypadat jako nejkrásnější pomeranč na světě:-)…