Herniárium díl II. – tříselná kýla

V první části „herniária“ jsme krom obecného popisu kýly věnovali pozornost dětské kýle pupeční, druhá část bude věnována dětské kýle tříselné (hernia inguinalis)…

Princip vzniku kýly je stejný, jako jsme si popsali v první části – je to vlastně vytlačení části pobřišnice (blána, která vystýlá zevnitř břišní stěnu a pokrývá nitrobřišní orgány) ve tvaru takového „váčku“ naplněného částí nitrobřišních orgánů – tentokráte ovšem do tříselného kanálu.
Tříselná kýla se vyskytuje u 1-5% donošených dětí, u dětí s nízkou porodní hmotností je to ovšem až 30%. Většinou se projeví v prvních měsících života. Chlapci jsou postiženi až 6x častěji než dívky.
Tříselný kanál a vůbec celá tříselná oblast je svou stavbou dosti složitá (oblíbená otázka u medických zkoušek:-)) Nám bude stačit, když si povíme, kde se vlastně tříselný kanál nachází, co v něm je a jak se to tam dostalo…
Dolní hranici tříselného kanálu (tzv. tříselný vaz) na sobě najdete tak, že si spojíte pomyslnou čárou kostěný výběžek kyčelní kosti (nacházející se po straně břicha pod úrovní pupku) a horní okraj spony stydké dole pod pupkem – kanál samotný je potom rovnoběžně nad tímto vazem. Neshoduje se to tedy s obecně užívaným pojmem „tříslo“ jakožto místo, kde se „trup ohýbá ve stehno:-)“
U malých dětí má obvykle délku kolem 3 cm. Obsah tříselného kanálu se podstatně liší u kluků a u holčiček.
U kluků tam prochází struktura podstatná pro jejich mužství – tzv. spermatický provazec. Hlavní částí spermatického provazce je tzv. chámovod – trubka, která prochází od varlete nahoru, po stranách spony stydké potom vchází do tříselného kanálu, kterým probíhá šikmo nahoru a zevně až do zevního koutku kanálu, kde je otvor a tam se zanořuje do břicha (potom se stáčí směrem doprostřed a přes prostatu ústí do močové trubice.) Její funkci si asi všichni odvodíte – za určitých okolností je to transport spermií ve speciální tekutině, která když se cestou smíchá se sekretem z prostaty, tak je z toho ejakulát:-)…
Krom tohoto chámovodu obsahuje spermatický provazec výživné cévy (tepnu a žíly), nějaké nervíky a taky sval, který zajišťuje pohyb chámovodu a potažmo i varlat (třeba teplá x studená voda – taky všichni známe:-))
U holčiček analogicky prochází kanálem zcela bezvýznamná struktura – tenounký zbytkový vaz děložní (jeden z mnoha) – táhne se od stran dělohy k onomu otvoru mezi břišní dutinou a tříselným kanálem, vstupuje do kanálu, prochází jím a upíná se ve velkém stydkém pysku. (Toto jsem popsala ve směru opačném než u kluků – z břicha do třísla.)
Místem vzniku tříselné kýly je u dětí prakticky výlučně onen otvor na zevním konci tříselného kanálu, kterým vstupuje chámovod a jeho přídatné struktury do břišní dutiny (viz výše). Tam se vyklenuje váček pobřišnice s kýlním obsahem (u kluků nejčastěji klička tenkého, popř. tlustého střeva, ale i třeba – při pravostranné lokalizaci – slepé střevo, u holčiček potom i třeba vaječník.)
Dětká tříselná kýla je na rozdíl od dospělácké vrozená – souvisí totiž s tzv. sestupem varlat (pojem „nesestouplé varle“ už asi taky většina z vás slyšela) – jen velmi orientačně a stručně: varlata jako taková se na počátku nitroděložního vývoje zakládají vysoko po stranách páteře (v obl. ledvin) a to vně od břišní dutiny (jako vzadu za ní – pokud břišní dutinu bereme jako část ohraničenou onou blánou – pobřinicí) a potom postupně sestupují dolů směrem k nám známému otvoru – vstupu z břicha do tříselného kanálu a tříselným kanálem dále do šourku (toto se děje prakticky po celou dobu těhotenství).
Varlata jsou ovšem „za břichem“ – jak se teda dostanou „přes břicho až do kanálu? Tak, že při sestupu před sebou „tlačí“ břišní stěnu (krom pobřišnice má stěna několik dalších vrstev, které jsou ovšem u plodu velmi elastické) – představte si to tak, jako byste vzali málo nafouknuý igelitový sáček („břicho“) a ping-pongový míček („varle“) a ten byste protlačovali do balónku zezadu shora dopředu dolů (tam je šourek)… míček před sebou tlačí zadní i přední část igelitu, které se k sobě přitisknou a jsou „nalepené na přední ploše míčku…“ když je varle v šourku (a s ním i vytlačená část stěny břišní), tak se stane to, že onen výběžek stěny břišní, který před sebou varle vytlačilo a nyní je v něm vlastně zepředu „obaleno“, se oddělí (jako byste igelit nad pingpongáčem zatočili do provázku), varle se usadí v šourku (i s několikavrstevným obalem vzniklým ze stěny břišní) a stěna břišní se „vysune“ zpět až za onen otvor v tříselném kanále. Z původního „spojení“ vytlačené části břišní stěny se stěnou původní vznikne jenom tenké neprůchodné vlákno (obr. I.).

Klasická dětská tříselná kýla vznikne tak, že se to spojení („zatočený provázek“) nezavře úplně a zůstane ona výchlipka břišní stěny do tříselného kanálu (obr. II.). Varianta, kdy není spojení uzavřeno vůbec a tím pádem zasahuje vak kýly až do šourku, se nazývá kýla šourková (hernia scrotalis – obr. III.).
U holčiček je mechanismus vzniku této kýlky stejný, analogií šourkové kýly je situace, kdy váček zasahuje až do stydkého pysku – tzv. kýla labiální (labium – pysk).
Jak tuto kýlu poznáme? – Opět celkem jednoduše – je to elastická nebolestivá boulička v třísle – myšleno zevně od spony stydké – která může samovolně „mizet“ (to jak obsah kýlního vaku sám klouže zpět do břiška).
Obvykle se boulička zvětšuje při pláči, kašli, tlačení na stolici, v teplé lázni, u větších dětí vestoje. Kůže nad bouličkou bývá klidná. Opět – jako vždy v medicíně, připadá v úvahu i několik jiných věcí, které musíme odlišit, ale klasický obraz tříselné kýly pozná „opravdu každý“:-)..
Jak tříselnou kýlu léčíme? Tříselná kýla – na rozdíl od pupeční – NIKDY sama nezmizí a je to v podstatě mechanická záležitost, proto je vždy indikována oprace – a to co nejdříve – hrozí totiž riziko uskřinutí – zde opět na rozdíl od pupíku velké, a to tím větší, čím je dítě mladší (v prvních měsících života je riziko 60 – 70%!!)
Principem operace je otevření tříselného kanálu šikmým řezem v třísle, nález a očištění kýlního váčku (který je schovaný někde ve strukturách semenného provazce – ten se nesmí poranit – u děvčat je situace daleko jednodušší – tenounký vaz se většinou přerušuje, protože opravdu k ničemu není), následuje podvaz váčku u jeho krčku v oblasti otvoru (kudy se váček klene z břicha), odstranění váčku a zpevnění otvoru tak, aby jím už další vak neprošel, ale aby se neutiskl spermatický provazec, který otvorem probíhá. Operace to již není tak jednoduchá jako u pupeční kýly, ale zase není extra obtížná a hlavně je to „denní chleba“:-)). Po operaci se může přechodně vyskytnout otok varlete a šourku, řeší se to klidem, ledem – není to nic vážného, brzy to odeznívá.
Komplikace kýly – v zásadě stejné jako u pupeční – hlavně životu nebezpečné uskřinutí s nutností okamžitého chirurgického zásahu, zde – jak výše uvedeno – komplikace častá. Podrobnosti bych zbytečně opisovala z první části – viz tam.
V souvislosti těmi pánskými záležitostmi u chlapečků se maminky mohly setkat ještě s několika pojmy, nichž ještě některé se řadí do herniária (a taky jsou na obrázku – tak abych to vysvětlila:-)):
Hydrokéla – je stav, kdy se v obalech kolem varlete nebo v onom „spojení“ (zatočeném provázku) nahromadí řídký sekret – podle toho odlišujeme hydrokélu varlete (obr. IV.) a hydrokélu spematického provazce (obr. V.) V obou případech nahmatáme tužší elastické nebolestivé zduření – buďto v obl. varlete (od šourkové kýly – obr. III. – se dobře odliší prosvícením – u hydrokýly vidíme světlou tekutinu a stín varlete, u kýly potom „strakatý“ stín obsahu vaku – většinou střevní kličky), nebo v oblasti tříselného kanálu. Zde je již olišení od jiných věcí obtížnější…
S operací malé hydrokély je možné počkat cca do 1 roku věku (podle zvyklostí pracoviště – může se vstřebat sama), větší a přetrvávající hydrokély se operují (výkon obtížností cca stejný jako tříselná kýla).
Varikokéla – jsou vlastně zmnožené a rošířené žíly ve spermatickém provazci (takové „křečáky“:-)). Projevuje se to jako zduření v obl. šourku nad varletem, typicky vlevo, ve věku před pubertou. Jsou více viditelné vestoje, při kašli, kýchnutí… může to být jednou z příčin mužské neplodnosti. Diagnóza se potvrdí většinou ultrazvukem. Léčebný postup je individuální – je možné řešení operační nebo tzv. „sklerotizace“ (jako u křečáků).
Tak. To jsou základní informace k tříselným kýlám, doufám, že z toho budete aspoň trošku moudří:-)….

Napsal/a: Káča